Второе офтальмологическое отделение с дневным пребыванием при стационаре

Устяк Анна Михайловна Устяк Анна Михайловна
Заведующий вторым офтальмологическим отделением - врач-офтальмолог
Елькина Наталья Михайловна Елькина Наталья Михайловна
Старшая медицинская сестра
все сотрудники

Телефоны

Заведующий отделением (8352) 24-24-86
Кабинет врачей (8352) 24-24-74
Сестринский пост (8352) 24-24-67

Отделение дневного стационара рассчитано на 80 коек. Из них 20 коек в детском отделении и 60 коек во взрослом отделении. В дневном  стационаре  лечатся  пациенты, не требующие круглосуточного наблюдения.  Дети до 18 лет  курируются врачами детского отделения, где для этого имеется необходимое оснащение и условия пребывания ребенка и матери. В детском отделении проводится аппаратное лечение пациентов  с миопией, гиперметропией,  амблиопией,  астигматизмом, консервативное лечение с воспалительными,  наследственными и дистрофическими заболеваниями глаза,  проводятся операции по поводу косоглазия,  склеропластика ,  биопломбирование,  операции на придатках глаза,  при травмах органа зрения.                                                                                                                                                               

Во втором  офтальмологическом отделении работает 3 врача-офтальмохирурга: 

Устяк Анна Михайловна -  заведующая вторым офтальмологическим отделением,   

Кокшина  Инна Ионовна – лазерный  офтальмохирург,

Васильева Ирина Вячеславовна – лазерный  офтальмохирург. 

Койки дневного стационара также курируют врачи поликлиники:  Григорьева Елена Михайловна и Скворцова Людмила Григорьевна, которые производят  неполостные хирургические операции  на придатках глаза и проводят консервативное лечение пациентов с воспалительными, дистрофическими заболеваниями органа зрения ,а также врачи  первого офтальмологического отделения оперируют и  курируют пациентов  с  катарактой  и глаукомой.  

Второе офтальмологическое отделение оснащено современным диагностическим оборудованием и инструментами, что позволяет вовремя и правильно поставить диагноз заболевания, чтобы своевременно оказать необходимую  терапевтическую или хирургическую помощь.

Для диагностики заболеваний глазного дна используется прямая офтальмоскопия  или осмотр линзой Гольдмана. Осмотр проводится в условиях медикаментозного мидриаза /с широким зрачком/  и  под  местной анестезией. Наличие ретинальной камеры  позволяет проводить  фотографическое  исследование  глазного дна. Флуоресцентная ангиография  позволяет выявить невидимые патологические изменения в  сосудах и сетчатке  глаза  на ранних стадиях диабетической ангиоретинопатии, диагностировать патологию зрительного нерва, дифференцировать новообразования  сетчатки и хориоидеи, определить точки просачивания жидкости при серозной хориопатии  и др. Перед процедурой   внутривенно вводят контрастное вещество /флуоресцеин /,   при освещении вызывается свечение  введенного в кровеносное русло флуоресцеина желто-зеленым цветом, благодаря этому выявляются патологические изменения, не различимые  при обычной офтальмоскопии.Оптическая когерентная томография  - позволяет  оценить толщину, структуру и расположение  различных слоев сетчатки и зрительного нерва, информирует о степени выраженность макулярного отека. В – сканирование позволяет определить плотность и локализацию патологических субстанций внутри глаза при непрозрачных средах глаза.

Второе офтальмологическое отделение  оснащено самыми современными  лазерными хирургическими установками 4 класса опасности: офтальмологический  фотокоагулятор   Supra   577  Y   мощностью  до  2000  мВт   и  лазерная офтальмологическая установка   импульсного действия  YAG   III    мощностью  до  25  мДж.На этих установках  производятся лазерные операции на сетчатке глаза, элементах стекловидного тела,  на радужке,  на передней и задней капсуле хрусталика, на  углу передней камеры   и при различных осложнениях  после других операциях на глазном яблоке и травмах глаза.  Лазерные вмешательства на глазном яблоке имеют свои особенности и преимущества. В первую очередь – это возможность проводить микрохирургические вмешательства без вскрытия глазного яблока. При этом эффективность отдельных лазерных методик не только не уступает современным микрохирургическим операциям, но и позволяет проводить лечение без серьезных осложнений. Большинство лазерных вмешательств проводится амбулаторно  с  сохранением трудоспособности в послеоперационный период лечения. Значительным достоинством является доступность его для тяжелых соматических больных,  у которых хирургическое лечение сопряжено с серьезным риском.  Лазерные вмешательства  асептичны, бесшовные,  бескровные, безболезненные - проводятся только под местной анестезией, не требующие круглосуточной госпитализации. Оснащение  лазерной операционной: Лазерный фотокоагулятор Supra 577 в комплекте со щелевой лампой, ИАГ-лазер /иттрий-алюминиевый гранат/в комплекте со щелевой лампой, Офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза Гольдмана для лазеркоагуляции, Линза для иридотомии, Линза для капсулотомии.Кабинет лазерной хирургии полностью отвечает требованиям Государственного стандарта Российской Федерации  ГОСТ  Р50723-94 «Лазерная  безопасность. Общие требования безопасности при разработке и эксплуатации лазерных изделий»  и  «Санитарные нормы  и правила устройства и эксплуатации лазеров № 5804-91». Медицинский персонал  при допуске  к работе с лазерными изделиями проходит ежегодный инструктаж и специальное обучение   безопасным приемам  и методам работы, правилам пользования средствами индивидуальной защиты на  рабочем месте.     

Многие заболевания сетчатки невозможно лечить только терапевтическими методами, не поддаются они и традиционному хирургическому вмешательству:  поражение сетчатки и сосудов при сахарном диабете,  окклюзии сосудов сетчатки,  дистрофии  сетчатки, разрывы  сетчатки,  центральная серозная хориопатия,  отслойки сетчатки и другие заболевания.  В данных случаях только лазерные операции на сетчатке дают возможность избежать слепоты,  вторичной болящей глаукомы и других грозных исходов и осложнений.  Многие формы открытоугольной и закрытоугольной глаукомы, особенно в 1-2 стадиях, вторичные катаракты, кисты радужки  можно оперировать лазером,  что ведет к значительному уменьшению  или  полному отсутствию осложнений. Большую группу пациентов составляют больные с посттравматическими  изменениями глаза, при которых лазерные вмешательства позволяют избежать  таких осложнений как отслойка сетчатки, вторичная глаукома и др. Лазерная хирургия  переднего  сегмента глаза1. Лазерные операции на роговице при герпетическом кератите.2. Лазерная коагуляция новообразованных сосудов роговицы при васкуляризации  помутнеий роговицы, врастании сосудов в трансплантат.3. Лазерные вмешательства с целью исправления оптических дефектов глаза при иридоциклитических  пупиллярных мембранах на  афакичном  глазу после экстракции катаракты, пленчатых катарактах, при окклюзии и дислокации зрачка, при ретролентальных, ретрокорнеальных, ретропротезных пленках, при врожденном отсутствии зрачка.4. Операции при зрачковом блоке при иридоциклите, грыже стекловидного тела, кровоизлиянии в переднюю камеру, при остром приступе глаукомы,  при блокаде зрачка воздухом, при заращении зрачка и периферической колобоме радужки.5. Лазерная хирургия глаукомы:  иридэктомия, гониопунктура, гониопластика, трабекулопунктура,  трабекулопластика, лазеромидриазис.6. Рассечение пленчатых, врожденных, вторичных послеоперационных катаракт. 

Лазерная хирургия заднего сегмента глаза       

Лазеркоагуляция сетчатки  при:

1. диабетической ретинопатии /фокальная, паравазальная, панретинальная/,

2. окклюзии сосудов сетчатки /фокальная, паравазальная, панретинальная/,

3. центральной серозной хориопатии /фокальная, барьерная/,

4. разрывах и локальных отслойках сетчатки, барьерная, ограничительная/,

5. кистозном ретиношизисе /барьерная, ограничительная/, 

6. периферической дистрофии сетчатки   /панретинальная, ограничительная/,

7. кистозном макулярном отеке, 

8. возрастной макулярной дегенерации.

Анализ проведенных вмешательств показал:

• лазеркоагуляция сетчатки при сахарном диабете и окклюзии сосудов сетчатки в 60% случаев стабилизирует  процесс при сроках наблюдения 3 года. В 15% случаев наступает улучшение-уменьшение отека сетчатки, значительное рассасывание микрогеморрагий. В 25% случаев прогрессирование ретинопатии продолжается несмотря на достаточный объем коагуляции сетчатки, дополнительное медикаментозное консервативное лечение, что в основном обусловлено некомпенсированной формой сахарного диабета, тромбоза, давностью заболевания, поздним обращением больного, присоединением сопутствующей патологии: гипертонической болезни, почечной  недостаточности и др. 

• лазеркоагуляции  при центральной серозной хориопатии, разрывах сетчатки, дистрофиях сетчатки в 100% случаев были эффективными. Используется в основном прямая лазеркоагуляция зон фильтрации, вызывающая образование хориоретинальной спайки, уменьшая проницаемость мембраны Бруха. При локализации точки фильтрации в центральной ямке проводят непрямую лазеркоагуляцию с нанесением коагулятов в виде полулуния по темпоральной границе макулы в области серозной отслойки.

• Лазертрабекулопластика при открытоугольной глаукоме эффективна в 75-80% случаях, что подтверждается при динамическом наблюдении в позднем послеоперационном периоде. Удается добиться компенсации внутриглазного давления в начальных  стадиях глаукомы. В более поздних стадиях компенсация ВГД путем лазерного хирургического вмешательства  менее эффективна.

• Гониопластика в комбинации с иридэктомией эффективна в 90% случаев. Лазерная иридэктомия отдельно эффективна в 65 % случаев.

• Лазерная гониопунктура проводится  открытоугольной глаукоме . Цель- получение отверстия во внутренней стенке шлеммова канала для улучшения оттока внутриглазной жидкости. Ее эффективность проявляется только через 20-30 дней, когда проходит послеоперационный отек трабекулы/60-70%/. Цель лазертрабекулопунктуры - получение отверстия в трабекуле. Эти два метода эффективны лишь при достаточно широком угле передней камеры.

• Профилактическая лазерная иридэктомия устраняет относительный зрачковый блок, ведет к ликвидации прикорневого бомбажа радужки, расширению иридокорнеального угла и углублению передней камеры. Эффективна при закрытоугольной, узкоугольной глаукоме, а также при синдроме пигментной дисперсии в 90% случаев.

• Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика при вторичной катаракте эффективна в 100% случаев. Острота зрения повышается, кроме случаев, когда имеются грубые изменения на глазном дне / центральные дистрофии сетчатки, отслойка сетчатки, центральные разрывы сетчатки/, что связано с большим количеством травматических и осложненных катаракт у мужчин

• Периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки эффективна в 90% случаев.  В 4% случаев приходится производить дополнительную лазеркоагуляцию в связи с прогрессированием дистрофического процесса.Кроме лечебной хирургической и терапевтической работы  отделение выполняет  большой объем консультативной помощи, являясь консультативным центром для врачей и больных с патологией глазного дна. В отделении консультируются больные, направленные  кабинетами поликлиники БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии, отделениями больницы, окулистами города, республики и иногородние пациенты.   

Актуальность лазерных  хирургических методов  лечения  органа зрения

Лазерные методы хирургического лечения глазных заболеваний уже многие годы не теряют своей актуальности, т. к. зачастую при определенных заболеваниях  они являются  единственным методом лечения  глазной патологии. Золотым стандартом в лечении сосудистых заболеваний глаза, таких,  как диабетическая  ангиоретинопатия,  окклюзии сосудов сетчатки является лазерная коагуляция сетчатки.В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом. За каждое десятилетие оно увеличивается примерно на 100 %. Из всех эндокринных заболеваний  сахарный диабет наиболее часто вызывает поражение органа зрения, самым тяжелым из которых является поражение сетчатки. По классификации Кацнельсона  диабетическая ретинопатия  делится на препролиферативную и пролиферативную формы. Препролиферативная форма имеет 3 фазы: васкулярная,экссудативная /с отеком макулы/  и  геморрагическая. К пролиферативной форме относятся : неоваскуляризация,  глиоз,  рубцевание,  ретракция стекловидного тела и тракционная отслойка сетчатки.В основе диабетической ретинопатии  лежит микроангиопатия. К развитию микроангиопатии ведет повышение содержания глюкозы и глюкозамина, диспротеинемия, скопление в капиллярах жировых эмболов, вызванных нарушением жирового обмена. Следствием окклюзии ретинальных капилляров является гипоксия сетчатки, вызывающая патологическую неоваскуляризацию и появление пролиферативных изменений.Механизм действия лазеркоагуляции сетчатки  при диабетической ретинопатии : разрушение участков гемостаза , ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов приводит к улучшению кровообращения в пораженной сетчатке. Лазеркоагуляция  участков интраретинального просачивания флюоресцеина в центральной области глазного дна уменьшает отек макулы. Разрушение плохо снабжаемой кровью  участков сетчатки на периферии предотвращает развитие новообразованных сосудов и пролиферации. Пролиферативная диабетическая ретинопатия  является показанием к лазеркоагуляции сетчатки, включая ювенильную диабетическую ретинопатию.Тромбоз ретинальных вен – одно из самых тяжелых сосудистых заболеваний сетчатки, который может быть первым проявлением заболевания сердечно-сосудистой системы.

В  основе тромбоза лежат следующие факторы:

1. глазные /глаукома, болезнь Ильза, ретинит Коатса, болезнь Бехчета/.

2. внутриорбитальные/ опухоли, ретробульбарные гематомы, воспаление орбитальной ткани/

3. инфекционные /сифилис, туберкулез, грипп/

4. системные заболевания /диабет, гипертоническая болезнь, височный артериит, болезни крови, влияющие на вязкость крови/    

Показанием для ЛКС является хроническая венозная недостаточность, макулярный отек и макулодистрофия, длительная гипоксия сетчатки с явлениями неоваскуляризации и пролиферации. Цель ЛК – сохранение функции макулы и предупреждение неоваскуляризации, рецидивирующих кровоизлияний, отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы. Методика: лазеркоагуляцию  проводят в один или несколько сеансов, проводят барраж макулярной зоны, паравазально ЛК вдоль пораженных стволов, ЛК  аваскулярных зон ишемии сетчатки, разрушение неоваскуляризации, блокируют зоны пролиферации и фиброза.Центральная серозная хориопатия - этиология неясна. Возникает у 70-80% мужчин 20-40 лет. У большинства развивается на фоне ангивегетодистонии, эмоционального стресса и мигрени.  В основе патогенеза лежит нарушение гемоциркуляции в макулярной и перипапиллярной зонах хориокапиллярного слоя сетчатки. Повышенная проницаемость мембраны Бруха и быстрое распространение жидкости через нее ведет к разрыву между клетками пигментного эпителия, что ведет к серозной отслойке сетчатки. На ФАГ выявляется просачивание красителя через пигментный эпителий. Показанием к ЛК является отслойка нейроэпителия с субретинальными преципитатами и кистами, большие дефекты пигментного эпителия.  При локализации зоны фильтрации в центральной ямке проводят непрямую ЛК с нанесением ЛК в виде полулуния по темпоральной границе макулы в области серозной отслойки. Это приводит к разрушению ретинального пигментного эпителия, позволяя субретинальной жидкости пройти в хориокапилляры.Возрастная дегенерация макулы. Показанием к ЛК является серозная и геморрагическая отслойка пигментного эпителия, а также субретинальная неоваскулярная мембрана. Производится барраж по краю отека сетчатки.Лазеркоагуляция  разрывов  и локальных периферических  отслоек сетчатки, ЛК периферической дистрофии и ретиношизиса   предупреждает  потерю зрения. Цель -  ограничение участков разрывов и отрывов сетчатки, отслойки сетчатки от центральной части сетчатки. Наносится цепь барьерной коагуляции. При ретиношизисе: ювенильном или сенильном, используется тот же метод ограничения.

В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии с 2011  года применяется ранибизумаб /люцентис/ для лечения пациентов влажной формы возрастной макулярной дегенерации и в лечении диффузного макулярного отека. В клинике есть необходимое оборудование для клинико-инструментального обследования  и постановки диагноза влажной формы возрастной макулярной дегенерации. Число пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации,безотлагательно нуждающихся в применении препарата  луцентис, в Чувашии составляет не менее 300 пациентов в год и 70-100 случаев клинически значимого диабетического макулярного отека, требующего лечения. Длительно существующий макулярный отек, оставленный без лечения, ведет к перерождению нервных элементов сетчатки и приводит к быстрой и значительной потере центрального зрения.Также проводится целенаправленная работа по дальнейшему совершенствованию диагностики и специализированной офтальмологической помощи, используя  новейшие достижения лазерной, компьютерной техники, при совместной работе с врачами смежных специальностей (отоларингологов, невропатологов, нейрохирургов, эндокринологов, терапевтов.)

Консервативные методы лечения применяются при следующих состояниях:

1. заболевания век, конъюнктивы и слезных органов:коньюнктивит, абсцедирующий ячмень, блефарит, дакриоцистит, каналикулит

2. заболевания роговицы и склеры:Кератит, эрозии роговицы, склерит, эписклерит, язва роговицы, 

3. заболевания сосудистой оболочки,  стекловидного тела, зрительного нерва и сетчатки:Иридоциклит, увеит, эндофтальмит, хориоретинит, ретиноваскулит, атрофия зрительного нерва, неврит зрительного нерва, нейроретинит, передние и задние ишемические нейропатии, окклюзии артерий и вен сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, эндокринная офтальмопатия, гифема, гемофтальмы различной этиологии, возрастная макулярная дегенерация 

4.травмы и ожоги глаз легкой и средней степени тяжестиВыполняются операции в условиях стационара дневного пребывания: Факоэмульсификация катаракты с импантацией ИОЛ, антиглаукоматозные операции, лазерные операции при глаукоме – лазерная базальная иридэктомия, лазертрабекулопластика, лазертрабекулопунктура, десцементогониопунктура, лазергониоиридопластика; лазердисцизии вторичной катаракты,  рассечение гониосинехиий и спаек зрачка, рассечение сращений роговицы и стекловидного тела, иссечение первичной мембранозной катаракты, лазеркоагуляции сетчатки при разрывах и локальной отслойке сетчатки, дистрофиях сетчатки, ангиоматозах сетчатки, панретинальная, паравазальная , фокальная или барьерная лазероакуляция сетчатки при диабетической , посттромботической ретинопатии, центральной серозной хориоретинопатии, а также проводятся операции на веках и мышцах глаза, конъюнктиве, роговице и склере:хирургическое удаление птеригиума, ксантелазм, холязиона, папиллом и других  новообразований век, пластические операции на веках при блефарохолязисе, дерматохолязисе, рубцорых изменения век,  заворотах и выворотах век, блефароптоз (опущение века), броуптоз (птоз брови), птоз век, дакриоцисториностомии, рассечения слезных точек, зондирование слезных каналов, эвисцероэнуклеация глазного яблока с формированием подвижной культи.